Варикоцелэктомия (удаление варикоцеле)
Манипуляции и операции
Варикоцеле (varicocele; лат. varix, varicis — вздутие на венах, др.-греч. kēlē — опухоль) называется варикозное расширение вен семенного канатика, которое является следствием затрудненного оттока венозной крови по системе внутренней яичковой и других вен, дренирующих яичко.
Варикоцеле - одно из самых частых заболеваний среди мужского населения и диагностируется у 10-15% всех мужчин. Наличие у мужчины варикоцеле чаще всего не влияет на его общее самочувствие, многие мужчины даже не подозревают о наличии у них варикозного расширения вен мошонки. Активное обследование пациента на предмет установления диагноза варикоцеле производится при обследовании по поводу бесплодия, так как варикоцеле является одной из распространенных причин, приводящей к отсутствию детей в браке. Если взять всех мужчин с бесплодием, то варикоцеле выявляется у 40% из них. Более того, при вторичном мужском бесплодии (при наличии собственных детей или беременностей в анамнезе, но с затруднениями в зачатии в настоящее время) варикоцеле встречается у 80% мужчин.
Причины варикоцеле
Внутри любой вены находятся клапаны, которые не дают крови спускаться обратно и позволяют направлять кровоток только в сторону сердца. Это происходит потому что мышцы, при сокращении, направляют ток крови в сторону сердца, а при расслаблении, начинают работать клапаны, которые перекрывают просвет вены, как створки двери дверной проем, препятствуя обратному току крови.
Причиной развития варикоцеле является врожденное отсутствие клапанов в венах яичек, или их слабость. В результате этого дефекта венозная кровь возвращается обратно в мошонку, накапливается в ее венах, вызывая их расширение.
Таким образом, чем больше давление в венах мошонки, тем ярче выражено варикоцеле.
Симптомы варикоцеле
Течение варикоцеле обычно бессимптомное, не доставляет никакого беспокойства мужчине и не угрожает его жизни. С варикоцеле можно спокойно прожить всю жизнь и даже не узнать о его наличии.
Иногда встречается болевая форма варикоцеле, когда мужчину беспокоят боли в области яичка со стороны варикоцеле.
Практически всегда варикоцеле бывает левосторонним. Очень редко выявляется варикоцеле с двух сторон.
Из-за анатомических особенностей строения человеческого тела (семенная вена на левой стороне заканчивается на левой почечной вене под прямым углом (90°), кровь из семенной вены справа минует почечную вену и попадает сразу в нижнюю полую, что снижает венозное давление) варикоцеле справа развивается исключительно редко.
При наличии правостороннего варикоцеле необходимо обязательно обследоваться на предмет образования в правой почке, которое затрудняет венозный отток.
При выраженном варикоцеле (варикоцеле IV степени) расширенные вены в области мошонки видны невооруженным глазом.
Степени выраженности варикоцеле
Варикоцеле I степени: увеличение вен лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы или инструментально (УЗИ, допплерография);
Варикоцеле II степени: расширенные вены лозовидного сплетения видны невооруженным глазом только стоя, в положении лёжа не пальпируется, есть пальпируемое увеличение венозного сплетения, размеры яичка и его состояние остаются без изменений;
Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение вен лозовидного сплетения в положении и стоя и лёжа;
Варикоцеле IV степени: расширенные вены яичка и семенного канатика видны невооруженным глазом в положении стоя и лежа; яичко при пальпации с измененной консистенцией и уменьшено в размере;
В большинстве случаев варикоцеле развивается в период полового созревания, быстро достигает какой-то степени и дальше не прогрессирует. Крайне редко одна степень варикоцеле переходит в другую (например, при повышенной физической нагрузке).
Гемодинамические типы варикоцеле:
- Реносперматический тип варикоцеле – возникновение ретроградного кровотока в системе внутренней яичковой и почечной вен (80-85% случаев варикоцеле)
- Илеосперматический тип варикоцеле – возникновение ретроградного кровотока в системе наружной яичковой и внутренней подвздошной вен (15% случаев варикоцеле)
- Смешанный тип варикоцеле является сочетанием первых 2-х типов (менее 5% случаев варикоцеле)
Лечение варикоцеле
Консервативного лечения варикоцеле не существует.
Единственный метод лечения варикоцеле – оперативный.
Выполняется варикоцелэктомия (удаление варикоцеле, перевязка вен при варикозном расширении вен мошонки). Существует множество различных видов хирургического удаления варикоцеле, самые распространенные из них: варикоцелэктомия по методике Иванисевича, микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару, микрохирургическая варикоцелэктомия по Голдштейну (при рецидиве варикоцеле).
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВАРИКОЦЕЛЕ:
- Нарушения сперматогенеза (ухудшение качества спермы)
- Болевой синдром
- Фрагментация ДНК сперматозойда
- Уменьшения объема яичка боле чем на 15% по сравнению со здоровым (без варикоцеле)
Операция Иваниссевича
Операция Иваниссевича (Ivanissevich) в настоящее время является традиционным методом хирургического лечения варикоцеле. Данный вид лечения варикоцеле был предложен самим Иваниссевичем в 1924 году. Операция Иваниссевича заключается в перевязке яичковой вены на уровне перекреста с подвздошными сосудами. Операцию Иваниссевича можно осуществлять в стационарных или амбулаторных условиях как под местной анестезией, так и под внутривенным наркозом. Операцию Иваниссевича начинается с обработки операционного поля и разреза передней брюшной стенки протяженностью 4-5 см в левой подвздошной области на уровне передне-верхней ости подвздошной кости параллельно ходу пахового канала (забрюшинный отдел). По сути, разрез аналогичен таковому при аппендэктомии, но с противоположной стороны, так как чаще всего варикоцеле встречается слева, а аппендикс - справа. Далее осуществляют доступ к забрюшинному пространству и в ретроперитонеальной клетчатке выделяют, перевязывают и пересекают яичковую вену и, по возможности, все её дополнительные ветви. Операционную рану ушивают наглухо, сверху накладывают стерильную повязку.
Операцию Иваниссевича выполняют как взрослым пациентам, так и детям. Но так как она достаточно травматична, нужно обязательно рассматривать и другие варианты хирургического лечения. Кроме того, после операции Иванисевича, вероятность возникновения рецидива варикоцеле достигает 40% случаев. Это связано с особенностями техники операции и анатомическим строением пациента: возможность интраоперационной визуализации яичковой вены лишь на небольшом протяжении и возможность отхождения веточки яичковой вены выше или ниже области операции.
Операция Мармара
Выполняется как под местной, так и под внутривенной анестезией. После обработки производится разрез кожи в паховой области (субингвинальный доступ), в последующем выделяется семенной канатик из окружающих тканей и берется на ранорасширитель Фарабефта, с использованием бинокулярных луп 3,5х производится микродиссекция семенного канатика с помощью микрохирургического инструментария (наружная и внутренняя фасции семенного канатика вскрываются в продольном направлении; выделяется яичковая артерия/артерии, лимфатические сосуды и семявыносящий проток с сопровождающими его артерией и веной. Все вены лигируются нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резецируется (вены диаметром менее 1 мм коагулируются и пересекаются). В результате - семенной канатик содержит в себе яичковую артерию/артерии, семявыносящий проток с его артерией и веной и лимфатические сосуды. Контроль гемостаза. Семенной канатик погружается в операционную рану на свое ложе. Рана ушивается, на кожу асептическая повязка.
Данная операция является менее травматичной т.к. не происходит рассечения мышц, частота рецидива и осложнений минимальны.
Операция Мармара считается золотым стандартом в лечении варикоцеле.
Операция Голдштейна (при рецидиве варикоцеле)
Микрохирургическая варикоцелэктомия по методике Голдштейна выполняется по аналогии с операцией Мармара, за исключением того, что сначала в операционную рану пальцем из мошонки вывихивается яичко с последующей коагуляцией или перевязыванием расширенных вен (в зависимости от размера) нерассасывающимся шовным материалом 4/0 и резекцией, все венозные коллатерали наружной семенной вены также пересекаются (так как примерно в 10% причиной рецидива является илеосперматический рефлюкс). Яичко возвращается в мошонку. В дальнейшем техника схожа с техникой операции Мармара.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- Для купирования болевых ощущений после любой операции по поводу варикоцеле пациенту назначают анальгетики;
- во избежание развития инфекционных заболеваний проводится антибактериальная профилактика;
- для умения натяжения семенного канатика необходима специальная поддерживающая повязка;
- при ушивании раны рассасывающимся шовным материалом швы снимать не нужно, в противном случае швы снимают приблизительно через девять-десять дней;
- на протяжение ближайших шести месяцев необходимо исключить тяжёлые физические нагрузки;
- контроль УЗДГ (допплеровское исседование) сосудов мошонки после операции по поводу варикоцеле необходимо выполнить через 6 месяцев;
- если показанием к операции по поводу варикоцеле явилось бесплодие, планировать зачатие можно сразу же после снятия швов. Если в течение 3-х месяцев после операции по поводу варикоцеле беременность не наступила, необходимо выполнить контрольную спермограмму и обратиться к урологу с результатом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
- кровотечение,
- водянка яичка,
- вторичное инфицирование,
- рецидив варикоцеле.
ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ЛЮБОГО ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВАРИКОЦЕЛЕ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К УРОЛОГУ!
